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Dans nos actualités du 18 mai dernier, nous vous avons présenté la carte européenne d’assurances maladie. 

L’INAMI publie sur son site internet les "FAQ" concernant cette carte magnétiqque appelée à remplacer l’antique "formulaire E111": la carte SIS européenne, en quelque sorte :

Quel est l’origine d’un tel système ?

C’est le Conseil européen de Barcelone de mars 2002 qui a décidé l’instauration d’une carte européenne d’assurance maladie (CEAM). Elle remplacera progressivement les formulaires actuellement nécessaires pour bénéficier de soins de santé dans un autre Etat de l’Espace Economique Européen (EEE) et la Suisse.

Quel est l’objectif de la CEAM ?

L’objectif est de faciliter la libre circulation des personnes en réduisant les formalités et les documents administratifs. Ainsi, cette carte - qui a cours à partir du 1er juin 2004 - remplace également:
- l’ancien formulaire E111 (et E111B)
- le formulaire E128 (et E128B) qui était destiné aux personnes en détachement et aux étudiants
- le formulaire E110 destiné aux travailleurs des transports internationaux
- le formulaire E119 - en partie soins de santé - destiné aux personnes en chomâge allant chercher un emploi dans un autre Etat durant une période de trois mois; le formulaire E119 ne concerne dorénavant que les indemnités.

S’agit-il donc d’une carte qui prouve aux prestataires de soins étrangers que le malade / patient est effectivement affilié à la sécurité sociale et qu’il sera remboursé?

La CEAM facilite l’accès aux soins de santé qui sont médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Cette carte individuelle prouve en effet que la personne est assuré social et qu’elle a droit à la prise des soins de santé dans les mêmes conditions qu’un assuré du pays où les soins sont donnés. Suite à l’instauration de la carte, il n’est plus nécessaire de passer chez un organe de sécurité sociale avant de faire appel à un dispensateur de soins (p.ex. en Espagne). Avec la carte on peut directement consulter un dispensateur de soins étranger.
L’assuré ne doit ps disposer d’une assurance complémentaire (y compris Eurocross) pour avoir droit à la carte.

Pour certaines prestations, dans certains pays, le patient ne devra-t-il payer que le ticket modérateur et le prestataire de soins se remboursera-t-il auprès de l’organisme de sécurité sociale de l’assuré?

Soit cette législation prévoit le paiement du ticket modérateur uniquement soit cette législation prévoit que l’assuré doit faire l’avance des frais et se faire rembourser sur présentation des pièces justificatives des soins reçus.
En principe, le remboursement doit être obtenu en faisant les formalités sur place (présentation de la CEAM et des documents justificatifs) auprès de l’organisme d’assurance maladie étranger. Si ces formalités n’ont pu être accomplies pendant le séjour, le remboursement peut être obtenu au retour auprès de la mutualité belge. Le barème de prise en charge légale correspond à celui du pays de séjour. La particularité du régime belge des soins de santé des travailleurs indépendants fait qu’ en principe ils ne peuvent bénéficier actuellement que de la prise en charge des soins donnés dans le cadre d’une hospitalisation.

Que se passe-t-il si on ne dispose pas de cette carte ou si on n’y a pas droit ?

Il faut demander sa CEAM avant son départ. Si on n’en dispose pas, il est possible d’obtenir un certificat de remplacement valable pour la durée du séjour auprès de sa mutuelle. Une personne doit être en ordre avec ses cotisations légales, (éventuellement) personnelles pour obtenir la carte.

Ne pas pouvoir présenter sa carte au prestataire de soins peut entraîner le risque d’être considéré comme patient privé (en Suisse notamment).

Quelles informations contient la carte

Bien que conçue comme une carte magnétique, la CEAM actuelle ne contient pas d’autres données que celles apparentes sur le document : nom, prénom, date de naissance, numéro d’identification de la personne titulaire de la carte, numéro d’identification de la mutuelle, numéro d’indentification de la carte et date d’expiration.

De quoi dépend la période de validité de la carte ? quelle est cette période pour la Belgique?

La période de validité est fixée par chaque Etat. En Belgique, elle est fonction de la période d’assurabilité et la carte peut être actuellement délivrée pour une période de deux ans maximum.

Apparemment, tous les pays membres de l’UE ne l’ont pas encore adopté, lesquels et pourquoi ?
Les Etats qui ne disposent pas encore de carte d’assurance nationale pouvaient obtenir une dérogation : Italie (31 octobre 2004); Autriche, Liechtenstein et Portugal (28 février 2005); Islande (30 avril) ; Lituanie (1er juillet 2005); Lettonie (31 juillet 2005); Royaume-Uni (31 août 2005); Hongrie (31 octobre 2005); Pays-Bas, Chypre, Malte, Pologne, République slovaque et Suisse (jusqu’au 31 décembre 2005). Ces pays délivrent une nouvelle version du formulaire E111 et, ce dans les mêmes situations que la CEAM.

Pourquoi la carte ne peut-être utilisée si le voyage est fait avec l’intention de se faire soigner à l’étranger (soins programmés) ?

Comme indiqué plus haut, cette carte donne droit aux soins médicalement nécessaires en fonction de la nature de la prestation et de la durée prévue du séjour. Ceci comprend les soins en cas de maladie ( les maladies chroniques et les maladies préexistants également) ou en cas de maternité (voir question 11) et les soins provisoires en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle. Les soins programmés ne sont pas couverts par la CEAM. Ils doivent avoir été autorisés ou peuvent éventuellement être remboursés selon les barèmes et conditions de la législation belge.

Doit-on dans certains cas faire des formalités avant le séjour temporaire ?

Oui. Les personnes qui sont, notamment sous dialyse ou sous oxygénothérapie, doivent s’assurer que le traitement sera disponible lors du séjour temporaire. L’accord entre le patient et l’unité médicale spécialisée doit être obtenu au préalable.

LA CEAM couvre-t-elle les prestations relatives à la grossesse et à l’accouchement ?

Oui, quand elles s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat.
NON, quand les soins sont programmés, p. ex. quand on se déplace vers un autre état membre dans le but d’y accoucher. Dans ce cas, le formulaire E112 est à demander à son organisme assureur.

En Belgique, comment obtenir la carte ? quel est le délai pour l’obtenir ? Pourquoi ne pas fondre cette carte dans la carte SIS?

En Belgique, la CEAM est établie par la mutualité, actuellement sur demande de l’assuré. Le délai peut être de quelques jours pour l’établissement. Il convient de se renseigner auprès de sa mutualité.
La possibilité de reprendre au verso d’une carte nationale les données de la CEAM est prévue par la législation européenne.

Toutes les mutualités sont elles actuellement en mesure de donner cette carte ?

Toutes les mutualités doivent être en mesure de délivrer la CEAM.

Quelles sont les évolutions prévues en la matière?

La CEAM ne prendra son sens et sa portée véritable qu’avec l’utilisation généralisée d’un support électronique et d’une gestion automatisée des procédures. Les travaux se poursuivent tant sur le plan belge qu’européen.

Renseignements complémentaires: bernadette.hendrickx@inami.fgov.be

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